【案情回放】

邓某某、汪某乙、汪某甲系汪某丙的法定继承人。2023年3月，汪某丙通过保险代理人在甲公司投保“众安领航者意外险1-6类”，附加意外伤害医疗、住院津贴等险种，保险期限为2023年3月9日至2024年3月8日，其中意外身故保险金额30万元，意外住院医疗保额3万元，意外伤害住院日津贴100元。

2023年12月22日17时许，汪某丙受雇于他人，在禄劝县某村站在1.68米高的移动脚手架上从事内墙粉刷抹灰工作时，不慎坠落受伤昏迷，先后被送往两家医院救治，因伤势过重，于12月24日被送回家中后死亡。经司法鉴定，汪某丙系钝性外力（高坠）致颅脑损伤死亡，原告为此支付鉴定费2900元。此次事故中，汪某丙住院3天，原告自付医疗费用7210.51元。

事故发生后，原告向甲公司申请理赔，却遭拒绝。甲公司先是以汪某丙坠落高度超过2米（属免责情形）为由拒赔，在原告出示其调查确认的脚手架高度1.68米的证据后，又以汪某丙实际职业为5类“砌筑工人”，不符合投保时约定的4类“装饰装修工人”承保条件为由，再次拒赔。双方协商无果，原告作为法定受益人诉至法院，要求甲公司支付各项保险金、鉴定费及诉讼费。

【法院审理】

法院审理认为，本案核心争议焦点为：汪某丙职业类别是否符合承保条件、坠落高度是否属于免责情形，以及甲公司是否应承担理赔责任。

关于职业类别争议，法院指出，汪某丙投保时被登记为4类“装饰装修工人”，甲公司主张其实际为5类“砌筑工人”，但未提供充分证据。根据原告提交的询问笔录、现场照片及甲公司的调查结果，汪某丙事发时正在从事内墙粉刷抹灰工作，符合装饰装修工的职业特征。甲公司提交的雇主询问音频仅提及汪某丙从事砌砖工作，未明确其长期职业属性及事发时具体工作内容，不足以证明汪某丙未如实告知职业类别，故对该抗辩理由不予支持。

关于坠落高度及免责条款争议，法院认为，甲公司提交的住院病历中“3米高坠落”的记载，系非现场目击者代述，与原告提交的现场照片、询问笔录，及甲公司自行调查确认的1.68米脚手架高度不符，应以实际核查高度为准，即汪某丙坠落高度未达2米，不属免责情形。同时，甲公司未举证证明其在订立保险合同时，对“2米以上高坠免责”的格式条款履行了提示和明确说明义务，依据法律规定，该免责条款对原告不产生效力。

关于各项诉求，法院认定，汪某丙意外高坠身故符合保险合同约定的理赔条件，甲公司应支付意外身故保险金30万元；自付医疗费7210.51元、3天住院津贴300元，均属附加险承保范围，应予赔付；司法鉴定费2900元系原告为查明事故原因支出的合理费用，且系应甲公司要求进行，应由甲公司承担。故法院判决支持原告全部诉讼请求，判令甲公司支付各项费用共计310410.51元。

【法条链接】

《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

《中华人民共和国保险法》第十六条第二、四、五款：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

【汉济律师提醒】

此案提醒我们，签下合同不等于万无一失。请务必注意以下三点：第一，职业告知必须实事求是，应根据自己最主要、最稳定的工作内容选择类别，避免模糊或错误归类。第二，务必看清免责条款，特别是对于高空作业等特殊风险的界定，投保时应主动询问并要求保险公司明确解释，否则相关条款可能无效。第三，事故发生后要第一时间固定证据，通过拍照、录像等方式记录现场情况和工作内容，并妥善保管医疗记录等所有材料。当保险公司拒赔时，要敢于并善于运用法律武器，通过诉讼途径维护自身合法权益。